Stand: April 2026
Wer einen Pflegeantrag stellt, hat meistens eine dringende Frage im Kopf: Wie kommt eigentlich der Pflegegrad zustande? Hinter der Einstufung steckt ein klar geregeltes Verfahren — das Begutachtungsassessment zur Pflegebedürftigkeit. Das Statistische Bundesamt hat erfasst, dass zum Jahresende 2023 etwa 5,69 Millionen Menschen hierzulande die Voraussetzungen für Pflegebedürftigkeit nach SGB XI erfüllten — und dass knapp neun von zehn dieser Menschen ihre Pflege im eigenen Zuhause erhielten. Für all diese Familien ist es entscheidend zu verstehen, wie dieses Verfahren abläuft, was der Gutachter tatsächlich prüft — und wie Sie sich darauf vorbereiten können.
Das Begutachtungsassessment zur Pflegebedürftigkeit läuft nach einem verbindlichen Schema ab — dem Neuen Begutachtungsassessment (NBA), das bundesweit einheitlich gilt und keinen Ermessensspielraum lässt. Nach § 15 Abs. 1 SGB XI wird der Pflegegrad „mit Hilfe eines pflegefachlich begründeten Begutachtungsinstruments ermittelt“. Dieses Instrument ist in sechs Module gegliedert, die den sechs Lebensbereichen aus § 14 Abs. 2 SGB XI entsprechen.
Für pflegende Angehörige ist es wichtig zu verstehen: Das Begutachtungsassessment bewertet nicht medizinische Diagnosen, sondern alltägliche Handlungsfähigkeit — also wie weit eine Person bestimmte Tätigkeiten noch selbst ausführen kann und wo verlässliche Unterstützung erforderlich ist. Kann Ihr Angehöriger selbständig aufstehen? Sich waschen? Medikamente eigenständig einnehmen? Jede dieser Fähigkeiten fließt in eines der sechs Module ein.
Die sechs Module im Überblick
- Modul 1 — Mobilität. Positionswechsel im Bett, Halten einer stabilen Sitzposition, Umsetzen, Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs, Treppensteigen.
- Modul 2 — Kognitive und kommunikative Fähigkeiten. Örtliche und zeitliche Orientierung, Erkennen von Personen, Entscheidungen im Alltag treffen, Risiken erkennen.
- Modul 3 — Verhaltensweisen und psychische Problemlagen. Nächtliche Unruhe, Aggressionen, Ängste, Wahnvorstellungen, Abwehr von Pflegemaßnahmen.
- Modul 4 — Selbstversorgung. Waschen, Ankleiden, Essen, Trinken, Toilettennutzung, Umgang mit Inkontinenz — das gewichtigste Modul im gesamten Instrument.
- Modul 5 — Krankheits- und therapiebedingte Anforderungen. Medikamentengabe, Wundversorgung, Arztbesuche, zeitintensive Maßnahmen zu Hause.
- Modul 6 — Alltagsgestaltung und soziale Kontakte. Tagesablauf gestalten, Ruhen und Schlafen, Interaktion mit anderen Personen.
Häufig unterschätzt wird die ungleiche Gewichtung der einzelnen Module — sie entscheidet maßgeblich darüber, wie sich Einzelbewertungen auf den Pflegegrad auswirken. Nach § 15 Abs. 2 Satz 8 SGB XI fließt die Selbstversorgung (Modul 4) mit 40 Prozent in die Gesamtpunktzahl ein, krankheitsbedingte Anforderungen (Modul 5) mit 20 Prozent, Mobilität (Modul 1) mit 10 Prozent — Alltagsgestaltung (Modul 6) sowie kognitive und kommunikative Fähigkeiten zusammen mit Verhaltensweisen (Module 2 und 3) tragen jeweils 15 Prozent bei. Das bedeutet konkret: Modul 4 zur Selbstversorgung schlägt mit 40 % am stärksten zu Buche, während Modul 1 zur Mobilität mit 10 % deutlich geringer gewichtet wird. Eine Besonderheit gilt außerdem für die Module 2 und 3: Hier prüfen wir als Pflegefachkräfte, welches der beiden Module die höhere Punktzahl erreicht — und nur dieses fließt dann mit 15 % Gewichtung in die Gesamtberechnung ein. Dabei gilt: Aus Modul 2 und Modul 3 zählt nur der jeweils höhere gewichtete Punktwert.
Wie läuft das Begutachtungsverfahren rechtlich ab — und welche Fristen gelten?
Das Verfahren beginnt nicht erst beim Hausbesuch. Bereits mit dem Eingang des Pflegeantrags bei der Pflegekasse laufen gesetzliche Fristen. Nach § 18 Abs. 1 Satz 3 SGB XI muss die Pflegekasse den Auftrag zur Begutachtung innerhalb von drei Arbeitstagen nach Antragseingang in gesicherter elektronischer Form an den Medizinischen Dienst (MD) oder an beauftragte unabhängige Gutachter übermitteln.
Für die Begutachtung selbst gilt nach § 18a Abs. 2 Satz 1 SGB XI: „Der Versicherte ist in seinem Wohnbereich zu untersuchen.“ Das ist mehr als eine Formalität. Der Gutachter kommt zu Ihnen nach Hause — und sieht dabei die reale Pflegesituation. Wer Ihren Angehörigen in einer fremden Umgebung begutachten lassen will, muss wissen: Die Pflegekasse kann die beantragten Leistungen verweigern, wenn der Versicherte sein Einverständnis zur Untersuchung im Wohnbereich verweigert.
Wichtiger Hinweis: Es gibt Ausnahmen vom Hausbesuch — etwa wenn die Aktenlage eindeutig ist oder eine Krisensituation von nationaler oder regionaler Tragweite vorliegt. In diesen Fällen kann eine Begutachtung ohne persönliche Untersuchung erfolgen. Wenn Ihr Angehöriger jedoch ausdrücklich möchte, dass der Gutachter persönlich zu ihm nach Hause kommt, hat dieser Wunsch Vorrang — auch gegenüber einem strukturierten telefonischen Interview. Das ist gesetzlich so geregelt und muss von der Pflegekasse respektiert werden.
Die wichtigste Frist für Familien: Die Pflegekasse muss ihre Entscheidung spätestens 25 Arbeitstage nach Antragseingang schriftlich mitteilen (§ 18c Abs. 1 Satz 1 SGB XI). Wird diese Frist überschritten, zahlt die Pflegekasse nach § 18c Abs. 5 SGB XI für die erste begonnene Woche der Überschreitung spätestens innerhalb von 15 Arbeitstagen nach Fristablauf 70 Euro und für jede weitere begonnene Woche unverzüglich 70 Euro — von Amts wegen, ohne dass Sie einen gesonderten Antrag stellen müssen.
Besondere Fristen bei Krankenhaus oder Reha
Wenn Ihr Angehöriger im Krankenhaus oder in einer stationären Rehabilitationseinrichtung liegt und eine Begutachtung für die Weiterversorgung notwendig ist, gelten verkürzte Fristen. Nach § 18a Abs. 5 SGB XI muss die Begutachtung dann unverzüglich, spätestens am fünften Arbeitstag nach Antragseingang, erfolgen. Das ist besonders relevant, wenn Sie Pflegezeit beim Arbeitgeber angemeldet haben — denn in diesem Fall läuft die verkürzte Frist ebenfalls.
Wie wird aus Punkten ein Pflegegrad — und was bedeutet das für Ihre Leistungen?
Nach dem Hausbesuch berechnet der Gutachter aus den Einzelpunkten der sechs Module gewichtete Gesamtpunkte. Die Schwellen für die fünf Pflegegrade sind gesetzlich in § 15 Abs. 3 SGB XI festgelegt:
- Pflegegrad 1. Ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkten — geringe Beeinträchtigungen.
- Pflegegrad 2. Ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkten — erhebliche Beeinträchtigungen.
- Pflegegrad 3. Ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkten — schwere Beeinträchtigungen.
- Pflegegrad 4. Ab 70 bis unter 90 Gesamtpunkten — schwerste Beeinträchtigungen.
- Pflegegrad 5. Ab 90 bis 100 Gesamtpunkten — schwerste Beeinträchtigungen mit besonderen Anforderungen.
Nehmen Sie als Beispiel eine 81-jährige Frau in Mannheim mit beginnender Demenz und eingeschränkter Mobilität: Wenn sie bei der Selbstversorgung erhebliche Hilfe benötigt, bei der Kognition Defizite zeigt und nachts unruhig ist, kann das in der Summe gut 35 bis 45 Gesamtpunkte ergeben — also Pflegegrad 2. Das hat unmittelbare finanzielle Folgen: Ab Pflegegrad 2 erhält die pflegebedürftige Person monatlich 347 Euro Pflegegeld (§ 37 SGB XI) oder alternativ Pflegesachleistungen von bis zu 796 Euro monatlich (§ 36 SGB XI). Außerdem steht allen Pflegebedürftigen ab Pflegegrad 1 ein Entlastungsbetrag von 131 Euro monatlich nach § 45b SGB XI zu.
Bei Pflegegrad 3 — also ab 47,5 Punkten — steigt das Pflegegeld auf 599 Euro, die Sachleistung auf 1.497 Euro monatlich. Pflegegrad 4 bringt 800 Euro Pflegegeld und 1.859 Euro Sachleistung, Pflegegrad 5 schließlich 990 Euro Pflegegeld und 2.299 Euro Sachleistung.
Tipp: Für Familien, die Verhinderungspflege oder Kurzzeitpflege planen, gilt seit dem 1. Juli 2025 ein gemeinsamer Jahresbetrag. Im Gesetz heißt es dazu wörtlich: „Pflegebedürftige mit mindestens Pflegegrad 2 haben Anspruch auf Leistungen der Verhinderungspflege nach Maßgabe des § 39 sowie Leistungen der Kurzzeitpflege nach Maßgabe des § 42 in Höhe eines Gesamtleistungsbetrages von insgesamt bis zu 3 539 Euro je Kalenderjahr (Gemeinsamer Jahresbetrag).“ (§ 42a Abs. 1 SGB XI). Beide Leistungsarten lassen sich also flexibel aus einem einzigen Budget kombinieren.
Welche Rolle spielt die Hausärztin — und wie können Angehörige aktiv mitwirken?
Viele Familien wissen nicht, dass sie und die behandelnden Ärzte ausdrücklich in die Begutachtung einbezogen werden sollen. Nach § 18a Abs. 9 SGB XI gilt:
„Der Medizinische Dienst oder die von der Pflegekasse beauftragte Gutachterin oder der von der Pflegekasse beauftragte Gutachter soll, soweit der Versicherte einwilligt, die behandelnden Ärztinnen und behandelnden Ärzte des Antragstellers, insbesondere die Hausärztin oder den Hausarzt, in die Begutachtung einbeziehen und ärztliche Auskünfte und Unterlagen über die für die Begutachtung der Pflegebedürftigkeit wichtigen Vorerkrankungen sowie über Art, Umfang und Dauer der Hilfebedürftigkeit einholen. Mit Einwilligung des Versicherten sollen auch pflegende Angehörige oder sonstige Personen oder Dienste, die an der Pflege des Versicherten beteiligt sind, befragt werden.“
Für pflegende Angehörige ist das von unmittelbarer Bedeutung: Liegt die Einwilligung der zu begutachtenden Person vor, dürfen Angehörige beim Termin anwesend sein und konkrete Beobachtungen aus dem Pflegealltag einbringen. Dieses Mitwirkungsrecht ist kein informeller Bonus, sondern ausdrücklich gesetzlich verankert — damit das Gutachten die reale Versorgungslage widerspiegelt.
Der Hausbesuch erfasst die Pflegesituation an einem einzigen Tag — was an allen anderen Tagen geleistet wird, bleibt dem Gutachter sonst verborgen. Pflegeberatungsstellen empfehlen daher, die regelmäßig anfallenden Hilfeleistungen im Vorfeld schriftlich zu dokumentieren: mit genauen Zeitangaben, Häufigkeiten und einer Beschreibung der konkreten Handgriffe. Liegen dem Gutachter solche Aufzeichnungen vor, kann er die Versorgungslage differenzierter einschätzen — anstatt sich ausschließlich auf den Eindruck des Besuchstages zu stützen. Besonders aussagekräftig sind Angaben dazu, wie lange einzelne Pflegehandlungen dauern, wie oft nächtliche Unruhephasen vorkommen und welche Unterstützung im Tagesverlauf verlässlich wiederkehrt.
Was passiert nach dem Gutachten — und welche Rechte haben Antragsteller?
Mit dem Bescheid über den Pflegegrad endet das Begutachtungsverfahren nicht. Das Gesetz regelt ausdrücklich, was Antragsteller erhalten müssen — und das ist mehr als viele erwarten.
Das Gutachten gehört Ihnen
Nach § 18c Abs. 2 SGB XI gilt:
„Zusammen mit dem Bescheid wird dem Antragsteller das Gutachten übersandt, sofern er der Übersendung des Gutachtens nicht widerspricht. Mit dem Bescheid ist zugleich das Ergebnis des Gutachtens transparent darzustellen und dem Antragsteller verständlich zu erläutern. Der Medizinische Dienst Bund konkretisiert im Benehmen mit dem Spitzenverband Bund der Pflegekassen in den Richtlinien nach § 17 Absatz 1 die Anforderungen an eine transparente Darstellungsweise und verständliche Erläuterung des Gutachtens. Die Pflegekasse hat den Antragsteller ebenfalls auf die maßgebliche Bedeutung des Gutachtens im Sinne des § 18a Absatz 8 Satz 1 hinzuweisen. Der Antragsteller kann die Übermittlung des Gutachtens auch zu einem späteren Zeitpunkt verlangen. Die Pflegekasse hat den Antragsteller auf die Möglichkeit hinzuweisen, sich bei Beschwerden über die Tätigkeit des Medizinischen Dienstes vertraulich an die Ombudsperson nach § 278 Absatz 3 des Fünften Buches zu wenden.“
Das zugesandte Gutachten verdient eine gründliche Lektüre — Seite für Seite, Modul für Modul. Fällt dabei auf, dass der tatsächliche Aufwand etwa bei der Körperpflege oder der nächtlichen Betreuung niedriger bewertet wurde, als er im Alltag tatsächlich anfällt, ist genau diese Diskrepanz der sachlich belastbarste Ausgangspunkt für einen Widerspruch.
Reha-Empfehlung: Ein oft übersehenes Dokument
Zusammen mit dem Bescheid erhalten Antragsteller auch eine gesonderte Präventions- und Rehabilitationsempfehlung. Das Gesetz formuliert in § 18c Abs. 4 SGB XI dazu wörtlich:
„Spätestens mit der Mitteilung der Entscheidung über die Pflegebedürftigkeit leitet die Pflegekasse dem Antragsteller die gesonderte Präventions- und Rehabilitationsempfehlung des Medizinischen Dienstes oder der von der Pflegekasse beauftragten Gutachterinnen oder Gutachter zu und nimmt umfassend und begründet dazu Stellung, inwieweit auf der Grundlage der Empfehlung die Durchführung einer Maßnahme zur Prävention oder zur medizinischen Rehabilitation angezeigt ist. Die Pflegekasse hat den Antragsteller zusätzlich darüber zu informieren, dass mit der Zuleitung einer Mitteilung über den Rehabilitationsbedarf an den zuständigen Rehabilitationsträger ein Antragsverfahren auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation entsprechend den Vorschriften des Neunten Buches ausgelöst wird, sofern der Antragsteller in dieses Verfahren einwilligt. Mit Einwilligung des Antragstellers leitet die Pflegekasse die Präventions- und Rehabilitationsempfehlung und die Informationen nach Satz 2 auch seinen Angehörigen, Personen seines Vertrauens, Pflege- und Betreuungseinrichtungen, die den Antragsteller versorgen, oder der behandelnden Ärztin oder dem behandelnden Arzt schriftlich oder elektronisch zu. Sobald der Pflegekasse die Information über die Leistungsentscheidung des zuständigen Rehabilitationsträgers nach § 31 Absatz 3 Satz 4 vorliegt, leitet sie diese Information unverzüglich dem Medizinischen Dienst sowie mit Einwilligung des Antragstellers auch an die behandelnde Ärztin oder den behandelnden Arzt sowie an Angehörige des Antragstellers, Personen seines Vertrauens oder an Pflege- und Betreuungseinrichtungen, die den Antragsteller versorgen, schriftlich oder elektronisch weiter.“
In der Praxis landet die Rehabilitationsempfehlung oft ungelesen in der Ablage — obwohl sie konkrete Konsequenzen haben kann. Geeignete Rehabilitationsmaßnahmen können den Erhalt verbliebener Fähigkeiten unterstützen und das Fortschreiten von Pflegebedürftigkeit verzögern. Familien sollten die Pflegekasse gezielt fragen, welche Schritte auf Basis der Empfehlung möglich sind.
Wenn Pflegeeinrichtungen Leistungen abrechnen
Für Familien, die nach der Einstufung Verhinderungspflege oder Kurzzeitpflege in Anspruch nehmen, gilt nach § 42a Abs. 3 SGB XI eine klare Transparenzpflicht der Einrichtungen:
„Erbringen Pflegeeinrichtungen Leistungen im Rahmen der Verhinderungspflege oder der Kurzzeitpflege, haben die Pflegeeinrichtungen den Pflegebedürftigen im Anschluss an die Leistungserbringung unverzüglich eine schriftliche Übersicht über die dafür angefallenen Aufwendungen zu übermitteln oder auszuhändigen; auf der Übersicht ist deutlich erkennbar auszuweisen, welcher Betrag davon zur Abrechnung über den Gemeinsamen Jahresbetrag vorgesehen ist. Die Übersicht kann mit Zustimmung des Pflegebedürftigen auch in Textform übermittelt werden. Sofern es sich bei den Leistungserbringenden nicht um natürliche Personen handelt, finden die Sätze 1 und 2 auf andere Erbringer von Leistungen im Rahmen der Verhinderungspflege oder der Kurzzeitpflege entsprechende Anwendung.“
Sobald nach der Einstufung erstmals Kurzzeitpflege in Anspruch genommen wird, muss die Pflegeeinrichtung in der Abrechnung transparent ausweisen, welcher Teil des gemeinsamen Jahresbetrags von 3.539 Euro (§ 42a SGB XI) dabei verbraucht wurde. Anhand dieser Pflichtangabe lässt sich jederzeit nachvollziehen, wie viel Budget im laufenden Kalenderjahr für Verhinderungs- oder Kurzzeitpflege noch zur Verfügung steht.
Wichtiger Hinweis: Das SGB XI wird fortlaufend angepasst. Zuletzt wurde es durch Artikel 8 des Gesetzes vom 16. April 2026 (BGBl. 2026 I Nr. 107) geändert. Außerdem hat der GKV-Spitzenverband bis zum 30. Juni 2026 einen umfassenden Bericht über die Erfahrungen mit dem Begutachtungsinstrument beim Bundesministerium für Gesundheit vorzulegen — mögliche Weiterentwicklungen des Instruments sind also nicht ausgeschlossen. Aktuelle Änderungen lassen sich über die Leistungsübersicht auf der Website des Bundesministeriums für Gesundheit nachverfolgen.
Weiterlesen: Pflegegrad erhöhen: Wann lohnt ein Antrag auf Höherstufung?
Hinweis: Dieser Artikel dient ausschließlich der allgemeinen Information und stellt keine medizinische, pflegerische oder rechtliche Beratung im Einzelfall dar. Pflegerische Sachverhalte und Leistungsansprüche sind individuell verschieden. Für verbindliche Auskünfte zu Ihrer persönlichen Pflegesituation wenden Sie sich bitte an Ihre Pflegekasse, eine qualifizierte Pflegeberatung (§ 7a SGB XI) oder den behandelnden Arzt. Trotz sorgfältiger Recherche kann für die Vollständigkeit und Aktualität der Angaben keine Gewähr übernommen werden.
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