In der häuslichen Pflege spielen zwei Kostenträger die Hauptrolle: die Pflegekasse und die Krankenkasse. Beide zahlen unterschiedliche Leistungen, folgen verschiedenen Gesetzen und haben jeweils eigene Voraussetzungen. Wer den Unterschied kennt, schöpft seine Ansprüche vollständig aus – und vermeidet Lücken in der Versorgung.
Die Pflegekasse ist eine eigenständige Abteilung Ihrer Krankenkasse. Wer gesetzlich krankenversichert ist, ist automatisch auch in der sozialen Pflegeversicherung.
Rechtliche Grundlage ist das Sozialgesetzbuch XI (SGB XI), also das Pflegeversicherungsgesetz. Die Pflegekasse zahlt Leistungen, wenn ein anerkannter Pflegegrad vorliegt – also wenn die Selbstständigkeit einer Person dauerhaft eingeschränkt ist und Hilfe im Alltag benötigt wird. Die Pflegekasse finanziert alles, was mit dem täglichen Pflegealltag zu tun hat. Voraussetzung ist immer ein Pflegegrad, der durch den Medizinischen Dienst festgestellt wird.
Die Krankenkasse ist die klassische gesetzliche Krankenversicherung, in der die meisten Menschen in Deutschland Mitglied sind. Sie folgt dem Sozialgesetzbuch V (SGB V) und zahlt für medizinische Leistungen. Sie umfasst alle medizinisch-pflegerischen Tätigkeiten, die ein Arzt verordnet, aber an eine examinierte Pflegefachkraft delegiert. Diese Leistungen sind unter dem Begriff Behandlungspflege zusammengefasst. Voraussetzung ist eine ärztliche Verordnung.
Ein typischer Ablauf in der häuslichen Pflege sieht so aus: Die zu pflegende Person hat einen Pflegegrad, der durch die Pflegekasse anerkannt wurde. Damit greifen die Pflegesachleistungen für die tägliche Grundpflege – etwa Körperpflege, Hilfe beim Anziehen, Unterstützung bei Mahlzeiten.
Parallel dazu verordnet der Hausarzt eine Behandlungspflege, weil regelmäßige Medikamentengabe oder Wundversorgung nötig ist. Diese Verordnung reichen wir bei der Krankenkasse ein, sie wird genehmigt – und unsere examinierte Pflegefachkraft führt beide Aufgaben in einem Einsatz durch.
Für Sie als Patient oder Angehörigen sieht das aus wie eine zusammenhängende Versorgung. Im Hintergrund laufen aber zwei separate Abrechnungen mit zwei Kostenträgern. Die Pflegekasse bekommt monatlich eine Sachleistungs-Abrechnung über die Grundpflege, die Krankenkasse eine Verordnungs-Abrechnung über die Behandlungspflege.
Diese saubere Trennung hat einen finanziellen Vorteil: Wer viel Behandlungspflege braucht, schont das Pflegekassen-Budget. Das wiederum bedeutet, dass mehr Sachleistungs-Volumen für die Grundpflege übrig bleibt
Privat Krankenversicherte sind in der privaten Pflegepflichtversicherung abgesichert, die parallel zur privaten Krankenversicherung läuft. Die Leistungen entsprechen weitgehend denen der gesetzlichen Pflegeversicherung – auch hier gibt es Pflegegrade, Pflegegeld und Sachleistungen.
Der Hauptunterschied liegt im Abrechnungsverfahren: Privat Versicherte gehen meist in Vorleistung und reichen die Rechnungen anschließend bei ihrer Versicherung ein. Auch die Begutachtung übernimmt nicht der Medizinische Dienst, sondern die Medicproof GmbH.
Beamtinnen und Beamte erhalten zusätzlich Beihilfe, die einen erheblichen Teil der Pflegekosten abdeckt. Die genauen Sätze richten sich nach Bundesland, Familienstand und Versorgungsstufe.
der die Kommunikation mit beiden Kassen für Sie übernimmt. Pflegekasse und Krankenkasse, Anträge und Verordnungen, Genehmigungen und Abrechnungen – all das laufen wir parallel ab, damit für Sie kein zusätzlicher Aufwand entsteht.
welche Verordnung wann erneuert werden muss, damit die Behandlungspflege nicht unterbrochen wird. Wir reichen Pflegesachleistungs-Abrechnungen monatlich bei der Pflegekasse ein. Und wir prüfen regelmäßig, ob alle zustehenden Leistungen ausgeschöpft werden.
sorgen wir dafür, dass sich auch die Leistungen anpassen – durch Höherstufung des Pflegegrades, neue ärztliche Verordnungen oder die Aktivierung weiterer Förderungen.
Bei gesetzlich Versicherten der Medizinische Dienst, bei privat Versicherten die Medicproof. Auf Basis ihres Gutachtens entscheidet die Pflegekasse.
Ja, das ist sogar der Normalfall. Die meisten pflegebedürftigen Menschen bekommen sowohl Sachleistungen aus der Pflegekasse als auch Behandlungspflege über die Krankenkasse.
Sachleistungen sind deutlich höher als das Pflegegeld, weil sie professionelle Pflege durch ausgebildete Kräfte abdecken. Welche Variante in Ihrer Situation sinnvoller ist, hängt vom tatsächlichen Pflegebedarf ab.
Sie können Widerspruch einlegen. Wir prüfen die Ablehnung und unterstützen bei der erneuten Antragstellung – meist mit zusätzlicher ärztlicher Begründung.