Stand: April 2026
Wenn der Arzt sagt, ein Pflegeheim sei jetzt notwendig, beginnt für viele Familien eine Phase voller offener Fragen. Welcher Pflegegrad berechtigt überhaupt zum Einzug? Was zahlt die Pflegekasse — und was bleibt als Eigenanteil? Und was hat es mit diesem Leistungszuschlag auf sich, von dem kaum jemand weiß? Dieser Ratgeber beantwortet genau diese Fragen — strukturiert, mit konkreten Zahlen für 2026 und ohne unnötigen Fachjargon.
Der gesetzliche Anspruch auf vollstationäre Pflege ist klar geregelt. Nach § 43 Abs. 1 SGB XI haben Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 Anspruch auf Pflege in vollstationären Einrichtungen. Pflegegrad 1 ist davon ausgenommen — Menschen mit geringen Beeinträchtigungen sollen vorrangig ambulant versorgt werden.
Für Pflegebedürftige mit Pflegegrad 1, die sich dennoch für ein Pflegeheim entscheiden, sieht § 43 Abs. 3 SGB XI einen Zuschuss von 131 Euro monatlich vor. Das deckt die pflegebedingten Kosten bei weitem nicht — ein Umstand, der in der Praxis dazu führt, dass ein Heimeinzug bei Pflegegrad 1 finanziell kaum tragbar ist.
Wie wird der Pflegegrad überhaupt ermittelt?
Der Pflegegrad wird auf Basis eines strukturierten Begutachtungsverfahrens festgestellt: Der Medizinische Dienst (MD) erfasst dabei, in welchem Ausmaß die betroffene Person ihren Alltag noch eigenständig bewältigen kann — aufgeteilt in sechs klar abgegrenzte Lebensbereiche. Die sechs Module gehen mit unterschiedlichem Gewicht in die Gesamtpunktzahl ein: Das Modul Selbstversorgung fließt mit dem höchsten Gewicht von 40 Prozent ein; Krankheits- und Therapiebewältigung folgt mit 20 Prozent, Alltagsgestaltung und soziale Kontakte mit 15 Prozent sowie Mobilität mit 10 Prozent. Die kognitiven und kommunikativen Fähigkeiten sowie Verhaltensweisen und psychische Problemlagen zählen zusammen 15 Prozent — wobei nur der jeweils höhere Wert beider Module in die Gesamtpunktzahl eingeht.
Die Punktschwellen für die Pflegegrade nach § 15 Abs. 3 SGB XI lauten:
- Pflegegrad 1. 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkte — geringe Beeinträchtigungen.
- Pflegegrad 2. 27 bis unter 47,5 Punkte — erhebliche Beeinträchtigungen.
- Pflegegrad 3. 47,5 bis unter 70 Punkte — schwere Beeinträchtigungen.
- Pflegegrad 4. 70 bis unter 90 Punkte — schwerste Beeinträchtigungen.
- Pflegegrad 5. 90 bis 100 Punkte — schwerste Beeinträchtigungen mit besonderem Versorgungsbedarf.
Nehmen wir ein konkretes Beispiel: Eine 81-jährige Dame aus dem Rhein-Neckar-Kreis, die nach einem Schlaganfall halbseitig gelähmt ist und zusätzlich an einer beginnenden Demenz leidet, erreicht in der Begutachtung typischerweise 55 bis 65 Punkte — was Pflegegrad 3 entspricht. Für den Heimeinzug ist das ausreichend.
Wichtiger Hinweis: Erfahrungsgemäß beeinflusst eine gezielte Vorbereitung das Begutachtungsergebnis messbar: Ein Pflegetagebuch, das den täglichen Hilfebedarf über mehrere Wochen festhält, liefert dem Gutachter konkrete Anhaltspunkte, die mündliche Schilderungen allein oft nicht vollständig vermitteln. Eine kostenlose Pflegeberatung nach § 7a SGB XI hilft dabei.
Was zahlt die Pflegekasse im Pflegeheim — und was bedeutet das in Euro?
Hier liegt der Knackpunkt, den viele Familien erst beim Heimeinzug wirklich verstehen. Die Pflegekasse zahlt im Pflegeheim einen pauschalen Betrag für pflegerische Leistungen — aber dieser Betrag deckt die Gesamtkosten in aller Regel nicht. Im Gesetz steht dazu wörtlich:
„Für Pflegebedürftige in vollstationären Einrichtungen übernimmt die Pflegekasse im Rahmen der pauschalen Leistungsbeträge nach Satz 2 die pflegebedingten Aufwendungen einschließlich der Aufwendungen für Betreuung und die Aufwendungen für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege. Der Anspruch beträgt je Kalendermonat 1. 805 Euro für Pflegebedürftige des Pflegegrades 2, 2. 1 319 Euro für Pflegebedürftige des Pflegegrades 3, 3. 1 855 Euro für Pflegebedürftige des Pflegegrades 4, 4. 2 096 Euro für Pflegebedürftige des Pflegegrades 5. Abweichend von Satz 1 übernimmt die Pflegekasse auch Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung, soweit der nach Satz 2 gewährte Leistungsbetrag die in Satz 1 genannten Aufwendungen übersteigt.“ (§ 43 Abs. 2 SGB XI)
Das klingt zunächst großzügig — aber die tatsächlichen Heimkosten liegen erheblich höher. Nach Angaben des Verbands der Ersatzkassen (vdek) betrug der durchschnittliche Gesamt-Eigenanteil im ersten Aufenthaltsjahr bundesweit 3.245 Euro monatlich (Stand: 1. Januar 2026, Steigerung von rund 261 Euro gegenüber dem Vorjahr). Davon entfallen im Bundesdurchschnitt:
- Pflegebedingter Eigenanteil (EEE). Rund 1.685 Euro monatlich im ersten Jahr — dieser Anteil ist in allen Pflegegraden 2 bis 5 gleich hoch.
- Unterkunft und Verpflegung. Durchschnittlich 1.046 Euro monatlich — bundesweit, mit erheblichen regionalen Unterschieden.
- Investitionskosten und Ausbildungsumlage. Der verbleibende Teil des Gesamteigenanteils — je nach Einrichtung und Bundesland unterschiedlich hoch.
Für die Dame aus dem Rhein-Neckar-Beispiel bedeutet das: Die Pflegekasse übernimmt mit Pflegegrad 3 monatlich 1.319 Euro für die Pflegeleistungen. Den Rest — also rund 1.926 Euro oder mehr — muss die Familie aus Rente, Vermögen oder Sozialhilfe aufbringen.
Tipp: Die Leistungsbeträge der Pflegekasse wurden zuletzt zum 1. Januar 2025 angepasst und gelten 2026 unverändert fort. Die nächste gesetzliche Dynamisierung ist frühestens zum 1. Januar 2028 vorgesehen.
Was bringt der Leistungszuschlag nach § 43c SGB XI — und wie funktioniert er genau?
Seit 2022 gibt es ein Instrument, das den wachsenden Eigenanteil im Pflegeheim zumindest teilweise abfedern soll: den Leistungszuschlag nach § 43c SGB XI. Der Zuschlag wird von der Pflegekasse ohne gesonderten Antrag berücksichtigt — in der Pflegepraxis zeigt sich jedoch, dass er vielen Familien zum Zeitpunkt des Heimeinzugs unbekannt ist.
Der Zuschlag bezieht sich ausschließlich auf den pflegebedingten Eigenanteil (EEE) — nicht auf Unterkunft, Verpflegung oder Investitionskosten. Er steigt mit der Verweildauer im Heim:
- Bis 12 Monate Heimaufenthalt. 15 Prozent des zu zahlenden pflegebedingten Eigenanteils werden von der Pflegekasse übernommen.
- Mehr als 12 Monate. Der Zuschlag steigt auf 30 Prozent.
- Mehr als 24 Monate. 50 Prozent des Eigenanteils trägt die Kasse.
- Mehr als 36 Monate. 75 Prozent des pflegebedingten Eigenanteils werden übernommen.
Wichtig dabei: Bei der Zählung der Monate werden auch Monate berücksichtigt, in denen die Leistungen nur für einen Teil des Monats bezogen wurden — so steht es in § 43c SGB XI ausdrücklich.
Ein konkretes Rechenbeispiel verdeutlicht den Unterschied: Bei einem pflegebedingten Eigenanteil von 1.685 Euro im Bundesdurchschnitt spart die Pflegebedürftige im ersten Jahr monatlich rund 253 Euro durch den 15-Prozent-Zuschlag. Nach drei Jahren — also ab dem 37. Monat — übernimmt die Pflegekasse 75 Prozent dieser Kosten, also rund 1.264 Euro. Der verbleibende pflegebedingte Eigenanteil sinkt dann auf etwa 421 Euro monatlich.
Wichtiger Hinweis: Ab dem 1. Juli 2026 berechnet die Pflegekasse den Leistungszuschlag auf Basis von Informationen, die die vollstationäre Pflegeeinrichtung direkt übermittelt (§ 43c Satz 6 SGB XI). Das vereinfacht das Verfahren erheblich — die Einrichtung rechnet den Zuschlag direkt mit der Pflegekasse ab, die pflegebedürftige Person erhält nur noch den reduzierten Eigenanteil in Rechnung gestellt.
Welche Leistungen laufen im Pflegeheim weiter — und welche entfallen?
Mit dem Einzug ins Pflegeheim verändern sich die Leistungsansprüche gegenüber der häuslichen Pflege spürbar. Das ist ein Punkt, der in der Hektik rund um den Heimeinzug häufig übersehen wird.
Welche Leistungen mit dem Einzug in ein vollstationäres Pflegeheim wegfallen:
Das Pflegegeld nach § 37 SGB XI ist ausschließlich an die häusliche Pflegesituation geknüpft. Sobald die pflegebedürftige Person dauerhaft in ein Pflegeheim einzieht, erlischt dieser Anspruch. Das Pflegegeld wird an die pflegebedürftige Person ausgezahlt — nicht an Angehörige — und setzt voraus, dass die Pflege zu Hause sichergestellt wird. Im Pflegeheim ist das definitionsgemäß nicht der Fall.
Auch der Entlastungsbetrag nach § 45b SGB XI in Höhe von 131 Euro monatlich ist an die häusliche Pflege gebunden. Er kann für Tages- und Nachtpflege, Kurzzeitpflege oder anerkannte Alltagsunterstützungsangebote eingesetzt werden — im vollstationären Dauerpflegeheim steht er grundsätzlich nicht zur Verfügung.
Was kann vor dem Heimeinzug noch genutzt werden?
Wer sich auf einen bevorstehenden Heimeinzug vorbereitet, sollte rechtzeitig prüfen, ob noch Ansprüche aus dem gemeinsamen Jahresbetrag für Verhinderungs- und Kurzzeitpflege vorhanden sind. Nach § 42a Abs. 1 SGB XI gilt:
„Pflegebedürftige mit mindestens Pflegegrad 2 haben Anspruch auf Leistungen der Verhinderungspflege nach Maßgabe des § 39 sowie Leistungen der Kurzzeitpflege nach Maßgabe des § 42 in Höhe eines Gesamtleistungsbetrages von insgesamt bis zu 3 539 Euro je Kalenderjahr (Gemeinsamer Jahresbetrag).“
Steht der dauerhafte Heimplatz noch nicht zur Verfügung, lässt sich die Versorgungslücke mit Kurzzeitpflege schließen — finanziert aus dem gemeinsamen Jahresbetrag nach § 42a SGB XI. Fachleute weisen darauf hin, dass diese Möglichkeit in der Übergangsphase vor dem Heimeinzug deutlich seltener genutzt wird, als es sinnvoll wäre.
Außerdem gilt: Nicht verbrauchte Entlastungsbeträge aus dem laufenden Kalenderjahr können bis zum 30. Juni des Folgejahres genutzt werden — sofern die häusliche Pflege noch nicht beendet ist.
Was passiert mit dem Pflegegrad nach dem Heimeinzug — und wie läuft das Antragsverfahren?
Der Pflegegrad bleibt beim Heimeinzug erhalten. Es ist kein neuer Antrag nötig. Verschlechtert sich der Gesundheitszustand, kann jederzeit ein Höherstufungsantrag gestellt werden — das lohnt sich, weil mit steigendem Pflegegrad auch der Kassenzuschuss nach § 43 SGB XI wächst.
Wie schnell entscheidet die Pflegekasse?
Nach § 18c Abs. 1 Satz 1 SGB XI hat die Pflegekasse spätestens 25 Arbeitstage nach Antragseingang schriftlich zu entscheiden. Hält sie diese Frist nicht ein, entstehen nach § 18c Abs. 5 SGB XI Konsequenzen: Die Kasse muss dann spätestens innerhalb von 15 Arbeitstagen nach Fristablauf für jede begonnene Woche der Überschreitung 70 Euro an die antragstellende Person zahlen — automatisch, ohne dass ein gesonderter Antrag nötig ist.
Zusammen mit dem Bescheid wird das Gutachten des MD übersandt. Im Gesetz heißt es dazu wörtlich: „Zusammen mit dem Bescheid wird dem Antragsteller das Gutachten übersandt, sofern er der Übersendung des Gutachtens nicht widerspricht. Mit dem Bescheid ist zugleich das Ergebnis des Gutachtens transparent darzustellen und dem Antragsteller verständlich zu erläutern. Der Medizinische Dienst Bund konkretisiert im Benehmen mit dem Spitzenverband Bund der Pflegekassen in den Richtlinien nach § 17 Absatz 1 die Anforderungen an eine transparente Darstellungsweise und verständliche Erläuterung des Gutachtens. Die Pflegekasse hat den Antragsteller ebenfalls auf die maßgebliche Bedeutung des Gutachtens im Sinne des § 18a Absatz 8 Satz 1 hinzuweisen. Der Antragsteller kann die Übermittlung des Gutachtens auch zu einem späteren Zeitpunkt verlangen. Die Pflegekasse hat den Antragsteller auf die Möglichkeit hinzuweisen, sich bei Beschwerden über die Tätigkeit des Medizinischen Dienstes vertraulich an die Ombudsperson nach § 278 Absatz 3 des Fünften Buches zu wenden.“ (§ 18c Abs. 2 SGB XI)
Das Gutachten ist das wichtigste Dokument im Verfahren. Gegen eine als zu niedrig empfundene Einstufung kann innerhalb eines Monats ab Bescheidbekanntgabe schriftlich Widerspruch bei der Pflegekasse eingelegt werden.
Was ist mit dem Elternunterhalt?
Viele Kinder fragen sich beim Heimeinzug der Eltern, ob sie für die Kosten aufkommen müssen. Die Antwort ist in den meisten Fällen: nein. Seit dem 1. Januar 2020 werden Kinder nach § 94 Abs. 1a SGB XII erst dann zum Sozialhilferegress herangezogen, wenn ihr Jahresbruttoeinkommen 100.000 Euro übersteigt. Wer weniger verdient, muss nicht für die Pflegeheimkosten der Eltern einspringen — auch wenn Sozialhilfe in Anspruch genommen wird.
Weiterlesen: Pflegegrad erhöhen — wie der Höherstufungsantrag funktioniert
Wie lässt sich die Finanzierungslücke im Pflegeheim schließen?
Auch nach Abzug des Kassenzuschusses nach § 43 SGB XI und des Leistungszuschlags nach § 43c SGB XI verbleibt — insbesondere im ersten Heimjahr — eine spürbare Finanzierungslücke. 3.245 Euro Gesamt-Eigenanteil im Bundesdurchschnitt — das übersteigt die Rente der meisten Pflegebedürftigen deutlich. Was kann helfen?
- Sozialhilfe (Hilfe zur Pflege). Reichen Rente und Vermögen nicht aus, übernimmt das Sozialamt die Differenz. Kinder mit Einkommen unter 100.000 Euro Jahresbrutto bleiben dabei außen vor (§ 94 Abs. 1a SGB XII).
- Leistungszuschlag § 43c SGB XI. Automatisch ab dem ersten Heimmonat wirksam — senkt den pflegebedingten Eigenanteil mit wachsender Verweildauer spürbar.
- Pflegewohngeld. In einigen Bundesländern — etwa Nordrhein-Westfalen — gibt es ergänzende Landesmittel für Investitionskosten. Die Regelungen sind landesspezifisch und müssen bei der zuständigen Behörde erfragt werden.
- Steuerliche Absetzbarkeit. Heimkosten, die als außergewöhnliche Belastung geltend gemacht werden können, mindern die Steuerlast — die Einzelheiten hängen vom Einzelfall ab und sollten mit einem Steuerberater besprochen werden.
Pflegeberater beobachten regelmäßig, dass die Kombination aus dem Leistungszuschlag nach § 43c SGB XI und der Hilfe zur Pflege nach SGB XII von betroffenen Familien nicht ausgeschöpft wird — obwohl beide Instrumente zusammen die finanzielle Belastung erheblich reduzieren können. Empfohlen wird, das zuständige Sozialamt nicht erst nach dem Heimeinzug, sondern bereits in der Planungsphase einzubeziehen — so lässt sich die Finanzierung lückenlos vorbereiten, bevor akuter Handlungsdruck entsteht.
Wichtiger Hinweis: Die Leistungsbeträge der Pflegekasse (§ 43 SGB XI) und der Leistungszuschlag (§ 43c SGB XI) gelten bundesweit einheitlich. Die tatsächlichen Heimkosten und damit der Eigenanteil variieren jedoch stark je nach Region und Einrichtung. Regionale Unterschiede sind erheblich: In Baden-Württemberg überschreiten die tatsächlichen Eigenanteile den bundesweiten Durchschnittswert spürbar, weshalb eine einrichtungsbezogene Kostenkalkulation vor der Heimwahl sinnvoll ist.
Zum Abschluss noch eine Orientierung für die Antragstellung: Pflegebedürftige, die einen Höherstufungsantrag stellen oder erstmals einen Pflegegrad beantragen, sollten nach § 18c Abs. 4 SGB XI auf die Rehabilitationsempfehlung des MD achten. Denn die Pflegekasse ist gesetzlich verpflichtet, spätestens mit der Pflegeentscheidung eine Empfehlung zur Prävention oder Rehabilitation zu übermitteln — ein Hinweis, der in der Hektik rund um den Heimeinzug leicht übersehen wird, aber manchmal noch eine Verbesserung des Gesundheitszustands ermöglichen kann.
Hinweis: Dieser Artikel dient ausschließlich der allgemeinen Information und stellt keine medizinische, pflegerische oder rechtliche Beratung im Einzelfall dar. Pflegerische Sachverhalte und Leistungsansprüche sind individuell verschieden. Für verbindliche Auskünfte zu Ihrer persönlichen Pflegesituation wenden Sie sich bitte an Ihre Pflegekasse, eine qualifizierte Pflegeberatung (§ 7a SGB XI) oder den behandelnden Arzt. Trotz sorgfältiger Recherche übernehmen wir keine Gewähr für die Vollständigkeit und Aktualität der Angaben.
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