Stand: April 2026
Der Zeitpunkt der Antragstellung ist bei der Pflegeversicherung kein Formalakt — er entscheidet darüber, ab welchem Datum Leistungen tatsächlich ausgezahlt werden. Der Zeitpunkt ist nicht egal. Verzögert sich die Antragstellung auch nur um einen Kalendermonat, verschiebt sich der gesamte Leistungsbeginn entsprechend nach hinten. Dieser Ratgeber erklärt den Ablauf von der ersten Überlegung bis zum Bescheid, benennt die wichtigsten Fristen und zeigt, welche Geldleistungen nach einer erfolgreichen Einstufung konkret zur Verfügung stehen.
Das Gesetz ist in diesem Punkt eindeutig. Nach § 33 Abs. 1 SGB XI gilt wörtlich:
Gesetzestext § 33 Abs. 1 SGB XI: „Versicherte erhalten die Leistungen der Pflegeversicherung auf Antrag. Die Leistungen werden ab Antragstellung gewährt, frühestens jedoch von dem Zeitpunkt an, in dem die Anspruchsvoraussetzungen vorliegen. Wird der Antrag nicht in dem Kalendermonat, in dem die Pflegebedürftigkeit eingetreten ist, sondern später gestellt, werden die Leistungen vom Beginn des Monats der Antragstellung an gewährt. Die Zuordnung zu einem Pflegegrad und die Bewilligung von Leistungen können befristet werden und enden mit Ablauf der Frist. Die Befristung erfolgt, wenn und soweit eine Verringerung der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten nach der Einschätzung des Medizinischen Dienstes zu erwarten ist. Die Befristung kann wiederholt werden und schließt Änderungen bei der Zuordnung zu einem Pflegegrad und bei bewilligten Leistungen im Befristungszeitraum nicht aus, soweit dies durch Rechtsvorschriften des Sozialgesetzbuches angeordnet oder erlaubt ist. Der Befristungszeitraum darf insgesamt die Dauer von drei Jahren nicht überschreiten. Um eine nahtlose Leistungsgewährung sicherzustellen, hat die Pflegekasse vor Ablauf einer Befristung rechtzeitig zu prüfen und dem Pflegebedürftigen sowie der ihn betreuenden Pflegeeinrichtung mitzuteilen, ob Pflegeleistungen weiterhin bewilligt werden und welchem Pflegegrad der Pflegebedürftige zuzuordnen ist.“
Ein konkretes Beispiel verdeutlicht die Tragweite: Stellen Sie sich vor, Ihr Angehöriger stürzt im März und wird dadurch pflegebedürftig — geht der Antrag noch im selben Monat bei der Pflegekasse ein, können die Leistungen rückwirkend ab dem 1. März gewährt werden. Reichen Sie den Antrag erst im April ein, beginnt der Leistungsanspruch frühestens am 1. April — der März ist dann unwiederbringlich verloren. Und das ist kein kleiner Betrag: Bei Pflegegrad 3 entspricht ein einziger verpasster Monat einem entgangenen Pflegegeld von 599 Euro.
Wichtig zu wissen: Für die Fristwahrung reicht bereits ein Anruf bei der Pflegekasse aus — Sie müssen zu diesem Zeitpunkt noch kein ausgefülltes Formular einreichen, damit das Antragsdatum festgehalten wird. Per Gesetz muss die Pflegekasse das Eingangsdatum dokumentieren; die erforderlichen Unterlagen lassen sich problemlos im Nachgang einreichen.
Vorversicherungszeit: Wann besteht überhaupt ein Anspruch?
Bevor Leistungen fließen können, muss eine Grundvoraussetzung erfüllt sein. § 33 Abs. 2 SGB XI bestimmt dazu:
Gesetzestext § 33 Abs. 2 SGB XI: „Anspruch auf Leistungen besteht, wenn der Versicherte in den letzten zehn Jahren vor der Antragstellung mindestens zwei Jahre als Mitglied versichert oder nach § 25 familienversichert war. Zeiten der Weiterversicherung nach § 26 Abs. 2 werden bei der Ermittlung der nach Satz 1 erforderlichen Vorversicherungszeit mitberücksichtigt. Für versicherte Kinder gilt die Vorversicherungszeit nach Satz 1 als erfüllt, wenn ein Elternteil sie erfüllt.“
In der Praxis ist diese Hürde für die meisten Menschen kein Problem. Wer jahrzehntelang gesetzlich krankenversichert war, erfüllt die Vorversicherungszeit automatisch. Relevant wird die Regel etwa bei Personen, die lange Zeit im Ausland gelebt haben oder erst kürzlich eine Mitgliedschaft begründet haben.
Wie läuft die Begutachtung durch den Medizinischen Dienst ab?
Nach Eingang des Antrags beauftragt die Pflegekasse den Medizinischen Dienst (MD) mit einer Begutachtung. Der MD schickt eine Pflegefachperson oder eine Ärztin zum Hausbesuch. Dieser Besuch entscheidet maßgeblich über den Pflegegrad — eine gute Vorbereitung ist daher keine Kleinigkeit.
Der Gesetzgeber schreibt zum Ort der Begutachtung in § 18a Abs. 2 SGB XI vor:
Gesetzestext § 18a Abs. 2 SGB XI: „Der Versicherte ist in seinem Wohnbereich zu untersuchen. Erteilt der Versicherte dazu nicht sein Einverständnis, kann die Pflegekasse die beantragten Leistungen verweigern. Hinsichtlich der Grenzen der Mitwirkung des Versicherten und der Folgen fehlender Mitwirkung gelten die §§ 65 und 66 des Ersten Buches. Die Untersuchung ist in angemessenen Zeitabständen zu wiederholen. Abweichend von Satz 1 kann die Begutachtung ausnahmsweise auch ohne Untersuchung des Versicherten in seinem Wohnbereich erfolgen, wenn auf Grund einer eindeutigen Aktenlage das Ergebnis der medizinischen Untersuchung bereits feststeht oder bei einer Krisensituation von nationaler Tragweite oder, bezogen auf den Aufenthaltsort des Versicherten, von regionaler Tragweite der Antrag auf Pflegeleistungen während der Krisensituation gestellt wird oder ein Untersuchungstermin, der bereits vereinbart war, in den Zeitraum einer Krisensituation fällt. Eine Begutachtung nach Satz 5 Nummer 2 setzt voraus, dass die Krisensituation einer Untersuchung des Versicherten in seinem Wohnbereich entgegensteht; der Wunsch des Versicherten, persönlich in seinem Wohnbereich untersucht zu werden, ist zu berücksichtigen. Grundlage für eine Begutachtung nach Satz 5 Nummer 2 bilden die zum Versicherten zur Verfügung stehenden Unterlagen sowie die Angaben und Auskünfte, die beim Versicherten, seinen Angehörigen und sonstigen zur Auskunft fähigen Personen einzuholen sind. Das Nähere zu den Voraussetzungen und die weiteren, insbesondere inhaltlichen und organisatorischen Einzelheiten für eine Begutachtung nach Satz 5 Nummer 2 konkretisiert der Medizinische Dienst Bund im Benehmen mit dem Spitzenverband Bund der Pflegekassen bis spätestens 31. Oktober 2023 in den Richtlinien nach § 17 Absatz 1.“
Der Hausbesuch findet also in der eigenen Wohnung statt — und das ist ein Vorteil. Die Gutachterin sieht die reale Pflegesituation: die Treppe ohne Handlauf, das Bad ohne Haltegriff, die Medikamente auf dem Küchentisch. Erfahrungsgemäß empfiehlt sich eine lückenlose Pflegedokumentation über mindestens eine Woche vor dem Begutachtungstermin: Festzuhalten sind dabei sowohl die einzelnen Hilfeleistungen als auch der jeweils benötigte Zeitaufwand — diese Aufzeichnungen liefern dem Gutachter ein belastbares Bild des tatsächlichen Unterstützungsbedarfs. Diese Aufzeichnungen können der Gutachterin beim Hausbesuch direkt vorgelegt werden.
Wie wird der Pflegegrad aus den Begutachtungsergebnissen berechnet?
Die Einstufung basiert auf dem sogenannten Neuen Begutachtungsassessment (NBA). Nach § 15 SGB XI werden sechs Module bewertet und unterschiedlich gewichtet:
- Mobilität (10 %). Kann die Person selbstständig aufstehen, gehen, Treppen steigen?
- Kognitive und kommunikative Fähigkeiten sowie Verhaltensweisen (zusammen 15 %). Orientierung, Gedächtnis, psychische Problemlagen — der höhere Wert aus beiden Modulen zählt.
- Selbstversorgung (40 %). Das Schwergewicht: Körperpflege, An- und Auskleiden, Essen, Toilettennutzung.
- Umgang mit krankheitsbedingten Anforderungen (20 %). Medikamente nehmen, Verbandswechsel, Arztbesuche organisieren.
- Alltagsleben und soziale Kontakte (15 %). Tagesstruktur, Kontakt zu anderen Menschen, Freizeitgestaltung.
Die Gesamtpunkte entscheiden über den Pflegegrad: Ab 12,5 Punkten beginnt Pflegegrad 1, ab 27 Pflegegrad 2, ab 47,5 Pflegegrad 3, ab 70 Pflegegrad 4 und ab 90 Punkten Pflegegrad 5. Pflegebedürftige mit besonderem Hilfebedarf können in Ausnahmefällen auch unterhalb der 90-Punkte-Grenze in Pflegegrad 5 eingestuft werden.
Der MD ist übrigens berechtigt — und soll es tun, wenn die pflegebedürftige Person einwilligt — Hausärztin oder Hausarzt in die Begutachtung einzubeziehen. § 18a Abs. 9 SGB XI hält dazu fest:
Gesetzestext § 18a Abs. 9 SGB XI: „Der Medizinische Dienst oder die von der Pflegekasse beauftragte Gutachterin oder der von der Pflegekasse beauftragte Gutachter soll, soweit der Versicherte einwilligt, die behandelnden Ärztinnen und behandelnden Ärzte des Antragstellers, insbesondere die Hausärztin oder den Hausarzt, in die Begutachtung einbeziehen und ärztliche Auskünfte und Unterlagen über die für die Begutachtung der Pflegebedürftigkeit wichtigen Vorerkrankungen sowie über Art, Umfang und Dauer der Hilfebedürftigkeit einholen. Mit Einwilligung des Versicherten sollen auch pflegende Angehörige oder sonstige Personen oder Dienste, die an der Pflege des Versicherten beteiligt sind, befragt werden.“
Tipp: Fachleute empfehlen, die Hausärztin oder den Hausarzt rechtzeitig vor dem MD-Termin um einen Befundbericht zu bitten, der die für den Pflegealltag maßgeblichen Funktionseinschränkungen gezielt benennt. Ein solcher Befundbericht stärkt die Dokumentationsbasis und kann dem MD-Gutachter direkt beim Besuch übergeben werden.
Wie lange dauert die Bearbeitung — und was passiert bei Verzögerungen?
Gesetzlich ist die Bearbeitungszeit klar begrenzt: § 18c Abs. 1 Satz 1 SGB XI verpflichtet die Pflegekasse, den Bescheid innerhalb von 25 Arbeitstagen ab Antragseingang zu erteilen — was kalendarisch etwa einem Zeitraum von fünf Wochen entspricht.
Für Antragstellende, die sich zum Zeitpunkt der Antragstellung in einem Krankenhaus oder einer stationären Rehabilitationseinrichtung befinden, gilt ein verkürzter Zeitrahmen: § 18a Abs. 5 Satz 1 SGB XI sieht vor, dass die Begutachtung spätestens am fünften Arbeitstag nach Antragseingang abgeschlossen sein muss — sofern die Begutachtung für eine gesicherte Weiterversorgung notwendig ist oder bereits eine Pflegezeit gegenüber dem Arbeitgeber angekündigt wurde.
Was passiert, wenn die Pflegekasse die 25-Arbeitstage-Frist überschreitet? § 18c Abs. 5 SGB XI regelt das unmissverständlich: Die Pflegekasse muss für jede begonnene Woche der Fristüberschreitung 70 Euro zahlen — und zwar innerhalb von 15 Arbeitstagen nach Fristablauf, von Amts wegen, ohne dass ein gesonderter Antrag nötig wäre. Diese Regelung gilt allerdings nicht, wenn die Pflegekasse die Verzögerung nicht zu vertreten hat, etwa weil die pflegebedürftige Person einen Begutachtungstermin abgesagt hat.
Wichtiger Hinweis: Zusammen mit dem Bescheid muss die Pflegekasse das Gutachten des MD übersenden — sofern die antragstellende Person dem nicht widerspricht (§ 18c Abs. 2 Satz 1 SGB XI). Das zugesandte MD-Gutachten verdient eine gründliche Lektüre: Fehlende Angaben oder sachlich unzutreffende Bewertungen einzelner Module lassen sich im Widerspruchsverfahren konkret benennen und als Begründung für eine Neubewertung anführen.
Die Widerspruchsfrist gegen einen Pflegekassen-Bescheid beträgt einen Monat nach Bekanntgabe des Bescheids (§ 84 Abs. 1 SGG). Wer diese Frist verpasst, riskiert, dass der Bescheid bestandskräftig wird.
Weiterlesen: Widerspruch gegen den Pflegebescheid einlegen — so gehen Sie vor
Welche Leistungen stehen nach einer erfolgreichen Einstufung zur Verfügung?
Mit einem anerkannten Pflegegrad öffnet sich ein Leistungspaket der Pflegeversicherung. Für die häusliche Pflege sind drei Leistungsarten besonders relevant.
Pflegegeld für selbst organisierte Pflege durch Angehörige
Pflegegeld nach § 37 SGB XI steht pflegebedürftigen Personen der Pflegegrade 2 bis 5 offen, sofern die Versorgung außerhalb eines Pflegedienstes sichergestellt ist — typischerweise durch Angehörige, Freundinnen oder Nachbarn. Empfängerin des Pflegegelds ist stets die pflegebedürftige Person selbst — die pflegenden Angehörigen erhalten keinen direkten Auszahlungsanspruch gegenüber der Pflegekasse. Die Beträge (Stand: ab 1. Januar 2025):
- Pflegegrad 2: 347 Euro monatlich
- Pflegegrad 3: 599 Euro monatlich
- Pflegegrad 4: 800 Euro monatlich
- Pflegegrad 5: 990 Euro monatlich
Reiner Pflegegeld-Bezug ist an eine Nachweispflicht geknüpft: § 37 Abs. 3 SGB XI schreibt für die Pflegegrade 2 und 3 einen halbjährlichen Beratungsbesuch vor; ab Pflegegrad 4 besteht zusätzlich die Möglichkeit, diesen Turnus auf vierteljährlich zu verdichten — also auf bis zu vier Einsätze im Jahr. Zweck des Besuchs ist die fachliche Überprüfung der häuslichen Versorgungssituation; anfallende Kosten werden vollständig von der Pflegekasse übernommen — für die pflegebedürftige Person entstehen keine Auslagen.
Nach § 37 Abs. 3b SGB XI kann die Beratung durchgeführt werden durch:
Gesetzestext § 37 Abs. 3b SGB XI: „Die Beratung nach Absatz 3 kann durchgeführt werden durch 1. einen zugelassenen Pflegedienst, 2. eine von den Landesverbänden der Pflegekassen nach Absatz 7 anerkannte Beratungsstelle mit nachgewiesener pflegefachlicher Kompetenz oder 3. eine von der Pflegekasse beauftragte, jedoch von ihr nicht beschäftigte Pflegefachperson, sofern die Durchführung der Beratung durch einen zugelassenen Pflegedienst vor Ort oder eine von den Landesverbänden der Pflegekassen nach Absatz 7 anerkannte Beratungsstelle mit nachgewiesener pflegefachlicher Kompetenz nicht gewährleistet werden kann.“
Während einer Kurzzeitpflege oder Verhinderungspflege gilt zudem eine besondere Regelung. § 37 Abs. 2 SGB XI bestimmt:
Gesetzestext § 37 Abs. 2 SGB XI: „Besteht der Anspruch nach Absatz 1 nicht für den vollen Kalendermonat, ist der Geldbetrag entsprechend zu kürzen; dabei ist der Kalendermonat mit 30 Tagen anzusetzen. Die Hälfte des bisher bezogenen Pflegegeldes wird während einer Kurzzeitpflege nach § 42 und während einer Verhinderungspflege nach § 39 jeweils für bis zu acht Wochen je Kalenderjahr fortgewährt. Das Pflegegeld wird bis zum Ende des Kalendermonats geleistet, in dem der Pflegebedürftige gestorben ist. § 118 Abs. 3 und 4 des Sechsten Buches gilt entsprechend, wenn für die Zeit nach dem Monat, in dem der Pflegebedürftige verstorben ist, Pflegegeld überwiesen wurde.“
Konkret veranschaulicht: Wechselt eine pflegebedürftige Person mit Pflegegrad 3 für drei Wochen in eine Kurzzeitpflegeeinrichtung, läuft das Pflegegeld während dieser Zeit halbiert weiter — 299,50 Euro statt 599 Euro — sofern die Kurzzeitpflege im laufenden Kalenderjahr insgesamt acht Wochen nicht übersteigt.
Entlastungsbetrag für alle Pflegegrade
In der Pflegepraxis zeigt sich, dass der Entlastungsbetrag nach § 45b SGB XI häufig ungenutzt bleibt — obwohl er bereits ab Pflegegrad 1 greift und damit selbst Personen zusteht, die mangels höherem Pflegegrad noch kein Pflegegeld erhalten. Er beträgt bis zu 131 Euro monatlich und ist zweckgebunden: Das Geld darf für anerkannte Alltagsbegleitungen, Tages- und Nachtpflege, Kurzzeitpflege oder ambulante Pflegedienste (außer Leistungen der Selbstversorgung bei Pflegegrad 2 bis 5) eingesetzt werden.
Monatlich nicht abgerufene Entlastungsbeträge gehen nicht unmittelbar verloren: Der Übertrag ins Folgejahr ist gesetzlich bis zum 30. Juni möglich. Wer das Guthaben aus 2026 nicht vollständig verbraucht, kann es noch bis zum 30. Juni 2027 zweckgebunden einlösen. Das kann sich bei einem vollen Jahresbetrag von 1.572 Euro (12 × 131 Euro) durchaus lohnen.
Ein Rechenbeispiel für Pflegegrad 2: Pflegegeld 347 Euro + Entlastungsbetrag 131 Euro = 478 Euro monatlich — vorausgesetzt, der Entlastungsbetrag wird zweckgebunden abgerufen und nicht einfach ausgezahlt.
Pflegehilfsmittel zum Verbrauch
Neben Geldleistungen besteht nach § 40 Abs. 1 SGB XI ein Anspruch auf Pflegehilfsmittel:
Gesetzestext § 40 Abs. 1 SGB XI: „Pflegebedürftige haben Anspruch auf Versorgung mit Pflegehilfsmitteln, die zur Erleichterung der Pflege oder zur Linderung der Beschwerden des Pflegebedürftigen beitragen oder ihm eine selbständigere Lebensführung ermöglichen, soweit die Hilfsmittel nicht wegen Krankheit oder Behinderung von der Krankenversicherung oder anderen zuständigen Leistungsträgern zu leisten sind. Die Pflegekasse kann in geeigneten Fällen die Notwendigkeit der Versorgung mit den beantragten Pflegehilfsmitteln unter Beteiligung einer Pflegefachperson oder des Medizinischen Dienstes überprüfen lassen. Entscheiden sich Versicherte für eine Ausstattung des Pflegehilfsmittels, die über das Maß des Notwendigen hinausgeht, haben sie die Mehrkosten und die dadurch bedingten Folgekosten selbst zu tragen. § 33 Abs. 6 und 7 des Fünften Buches gilt entsprechend.“
Verbrauchsmaterialien wie Einmalhandschuhe, Bettschutzeinlagen und Desinfektionsmittel werden nach § 40 Abs. 2 SGB XI mit bis zu 42 Euro monatlich erstattet. Der Erstattungsanspruch für Verbrauchsmaterialien nach § 40 Abs. 2 SGB XI — bis zu 42 Euro monatlich — wird erfahrungsgemäß seltener abgerufen als andere Leistungen, obwohl der Einstieg unkompliziert ist: Ein formloser Antrag bei der Pflegekasse genügt; die Abwicklung mit den zugelassenen Leistungserbringern läuft anschließend weitgehend selbstständig.
Technische Pflegehilfsmittel — Pflegebett, Rollstuhl, Hausnotrufgerät — werden nach § 40 Abs. 3 SGB XI vorrangig leihweise überlassen. Für Erwachsene gilt eine Zuzahlung von zehn Prozent, maximal 25 Euro je Hilfsmittel.
Wichtiger Hinweis zur Dynamisierung: Die aktuellen Leistungsbeträge (Pflegegeld, Entlastungsbetrag, Pflegehilfsmittelpauschale) sind zum 1. Januar 2025 um 4,5 Prozent gestiegen. Die nächste gesetzliche Dynamisierung ist nach § 30 SGB XI frühestens zum 1. Januar 2028 vorgesehen. Für 2026 gibt es keine Erhöhung.
Wenig beachtet, aber potenziell folgenreich: Nach § 18c Abs. 4 SGB XI ist dem Pflegebescheid stets eine Präventions- und Rehabilitationsempfehlung des MD beigefügt. Pflegende Angehörige sollten dieses Dokument sorgfältig lesen, denn darin enthaltene Reha-Hinweise können — konsequent umgesetzt — den langfristigen Pflegebedarf der betroffenen Person spürbar reduzieren.
Hinweis: Dieser Artikel vermittelt ausschließlich allgemeine Sachinformationen und ersetzt keine individuelle medizinische, pflegerische oder rechtliche Beratung. Leistungsansprüche und pflegerische Sachverhalte sind von Person zu Person verschieden. Verbindliche Auskünfte zur konkreten Pflegesituation erteilen die zuständige Pflegekasse, eine anerkannte Pflegeberatungsstelle nach § 7a SGB XI oder der behandelnde Arzt. Für die Vollständigkeit und Aktualität der Angaben wird keine Gewähr übernommen.
Ihr Team 24 Pflegedienst GmbH
K1, 2, 68159 Mannheim
Geschäftsführer: Kornelia Melinda Reszler und Nasim Oumzil
